FECHA:
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NOMBRE:
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EDAD:
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GENERO:
Hombre Mujer *

FRECUENCIA DE ACTIVIDAD FISICA:
Más de 90 minutos por semana Menos de 90 minutos por semana *

EMAIL:


LUGAR DE PROCEDENCIA:
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Me responsabilizo de todos los riesgos, peligros y daños que pudiera sufrir mi salud al participar en la CARRERA ATLÉTICA 2017 "POR LAS ALMAS MINERAS”. Yo soy el único responsable de mi salud, cualquier accidente o deficiencia que pudiera causar de cualquier manera alteración a mi salud o integridad física e  incluso la muerte. Por esta razón libero de cualquier responsabilidad a los integrantes del Comité Organizador, H. Ayuntamiento de El Oro, México 2016-2018, Gobierno del Estado de México, asociaciones y agrupaciones relacionadas al evento mencionado y renuncio a cualquier derecho, demanda o indemnización al respecto. Sé que para participar en un evento atlético debo estar preparado física y mentalmente, por lo tanto declaro que para este evento me he preparado y tengo la capacidad física que se requiere ante el tipo de esfuerzo que representa.
Concedo de manera gratuita e irrevocable al Comité Organizador de la CARRERA ATLÉTICA 2017 "POR LAS ALMAS MINERAS”, H. Ayuntamiento de El Oro, México 2016-2018 y Medios de Comunicación autorización para utilizar mi imagen y voz ya sea total o parcialmente, a través de cualquier medio de comunicación electrónico o impreso, en cualquier tamaño o dimensión.También reconozco y acepto que los organizadores, asociaciones y agrupaciones relacionadas no son responsables de la custodia y protección de mis pertenencias así como si se presentara algún desperfecto o robo.

ACEPTO LAS CONDICIONES:
SI ACEPTO NO ACEPTO *